Αρτηριακή Υπέρταση-Νεότερες οδηγίες

by Super User
on 02 Νοεμβρίου 2012
Εμφανίσεις: 98

Τι είναι η αρτηριακή υπέρταση;

Η επίπτωση της αρτηριακής υπέρτασης είναι υψηλή τόσο στην Ελλάδα όσο και παγκοσμίως , και η θεραπεία της αποτελεί την πιο συνήθη αιτία επίσκεψης ενηλίκων στον ιατρό. Επιπλέον, σχεδόν οι μισοί υπερτασικοί ασθενείς δεν έχουν ελέγξει την αρτηριακή τους πίεση. Τον Νοέμβριο του 2017 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία άλλαξε τον ορισμό της αρτηριακής υπέρτασης.

Βάσει αυτού, η αρτηριακή πίεση υπολογίζεται αφότου έχουν γίνει δύο ή περισσότερες κατάλληλες μετρήσεις σε διάστημα δύο ή περισσότερων επισκέψεων και οι τιμές ορίζονται ως εξής:

  • Φυσιολογική αρτηριακή πίεση: Συστολική <120 mmHg και Διαστολική <80 mmHh
  • Αυξημένη αρτηριακή πίεση: Συστολική 120-129mmHg και Διαστολική <80 mmHg
  • Υπέρταση:
    • Στάδιο 1: Συστολική 130-139mmHg ή Διαστολική 80-89mmHg
    • Στάδιο 2: Συστολική τουλάχιστον 140mmHg ή Διαστολική τουλάχιστον 90mmHg.

Οι ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αντιυπερτασική αγωγή, ασχέτως από τις τιμές της αρτηριακής τους πίεσης, θεωρούνται υπερτασικοί ασθενείς.

Η μεμονωμένη συστολική αρτηριακή υπέρταση ορίζεται ως συστολική ≥130mmHg και διαστολική <80 mmHg και η μεμονωμένη διαστολική υπέρταση ορίζεται ως συστολική <130 mmHg και διαστολική ≥ 80mmHg. Οι ασθενείς που έχουν αυξημένη συστολική και διαστολική πίεση (>130 mmHg και >80mmHg αντίστοιχα), θεωρούνται ότι έχουν μικτή συστολική/διαστολική υπέρταση.

Αυτοί οι ορισμοί απευθύνονται σε ενήλικες που δεν είναι σε αντιυπερτασική αγωγή και δεν έχουν κάποια οξεία νόσο. Σε περίπτωση που υπάρχει διαφορά μεταξύ της συστολικής και διαστολικής πίεσης στην κατηγοριοποίηση του ασθενούς, λαμβάνεται πάντα υπόψιν η υψηλότερη τιμή.

Η προγνωστική αξία της αρτηριακής πίεσης ως δείκτης καρδιαγγειακού κινδύνου, φαίνεται να είναι εξαρτώμενη από την ηλικία. Συγκεκριμένα, η συστολική αρτηριακή πίεση αποτελεί τον σημαντικότερο προγνωστικό δείκτη σε ασθενείς ηλικίας 50-60 ετών. Για ασθενείς ηλικίας κάτω των 50 ετών, η διαστολική αρτηριακή πίεση φαίνεται να είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης θνητότητας σε σχέση με την συστολική αρτηριακή πίεση.

Όλο και πιο συχνά , η διάγνωση της αρτηριακής πίεσης τίθεται με τη χρήση holter πιέσεως (συσκευών μέτρησης αρτηριακής πίεσης 24ώρου κατοίκον). Αν και δεν υπάρχει πλήρης συμφωνία για τον καταλληλότερο ορισμό των ορίων αρτηριακής πίεσης με αυτή τη μέθοδο, οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες του 2017 της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας προτείνουν ως αρτηριακή υπέρταση, τις εξής τιμές:

  • Μία 24ωρη μέση τιμή 125/75 ή μεγαλύτερη
  • Μέσος όρος πιέσεων κατά την ημέρα (αφύπνιση) 130/80 ή μεγαλύτερη
  • Μέσος όρος πιέσεων κατά την νύχτα (κατάκλιση) 110/65 ή μεγαλύτερη

Οι μετρήσεις που λαμβάνει κάθε ασθενής μόνος του κατοίκον, πλησιάζουν περισσότερο προς τις μετρήσεις ενός 24ωρου holter πιέσεως κατά τη διάρκεια της ημέρας. Αντιθέτως, οι μετρήσεις ενός ασθενούς στο ιατρείο, τείνουν να είναι λίγο υψηλότερες. Για το λόγο αυτό και μετρήσεις αρτηριακής πίεσης κατοίκον από τον ίδιο τον ασθενή θεωρούνται υψηλές, αν ξεπερνούν τα όρια >130/80mmHg.

Υπέρταση λευκής μπλούζας (White coat hypertension): Ορίζεται ως η αρτηριακή πίεση η οποία είναι μονίμως αυξημένη όταν μετράται από τον ιατρό στο γραφείο , αλλά δεν πληροί τα κριτήρια με τις μετρήσεις που λαμβάνονται εκτός ιατρείου.

Κεκρυμμένη αρτηριακή υπέρταση (Masked hypertension): ορίζεται ως η αρτηριακή πίεση η οποία είναι μονίμως αυξημένη εκτός ιατρείου, αλλά δεν πληροί τα κριτήρια με μετρήσεις που λαμβάνονται από τον ιατρό στο γραφείο.

Υπερτασικό κατεπείγον (Hypertensive emergency): Ορίζεται ως η διαστολική πίεση >110mmHg, με στοιχεία υπέρ βλάβης σε όργανα στόχους , όπως στον εγκέφαλο, τα μάτια, την καρδιά ή τους νεφρούς. Το υπερτασικό κατεπείγον αποτελεί μία επικίνδυνη για τη ζωή κατάσταση και χρήζει άμεσης αντιμετώπισης , συνήθως με ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων και παρακολούθηση με μόνιτορ.

Υπερτασικό επείγον (Hypertensive urgency): Ορίζεται ως η διαστολική πίεση >110mmHg, σε κατά τα άλλα ασυμπτωματικούς ασθενείς, χωρίς να εμφανίζουν οξεία βλάβη σε όργανα-στόχους. Δεν υπάρχει αποδεδειγμένο όφελος από την ταχεία μείωση της αρτηριακής πίεσης σε αυτούς τους ασθενείς.

Η αρτηριακή υπέρταση μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής:

Πρωτοπαθής αρτηριακή υπέρταση

Η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης είναι ζωτικής σημασίας για την αιμάτωση των οργάνων του ανθρωπίνου σώματος. Γενικά, η αρτηριακή πίεση ορίζεται ως το γινόμενο της καρδιακής παροχής επί τις περιφερικές συστηματικές αντιστάσεις (Αρτηριακή Πίεση = Καρδιακή Παροχή x περιφερικές συστηματικές αντιστάσεις).

Η αρτηριακή πίεση μεταβάλλεται ανάλογα με τις αλλαγές που συμβαίνουν στο περιβάλλον , με στόχο τη διατήρηση της αιμάτωσης όλων των οργάνων. Οι κυριότεροι μηχανισμού που υπεισέρχονται στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης είναι το συμπαθητικό νευρικό σύστημα , το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και ο όγκος πλάσματος (που υπάρχει στο αίμα και καθορίζεται κυρίως από τους νεφρούς).

Η παθογένεση της πρωτοπαθούς αρτηριακής πίεσης δεν είναι πλήρως κατανοητή και αποτελεί αποτέλεσμα πολλαπλών περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων, οι οποίοι επιδρούν στην λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος αλλά και των νεφρών. Παρόλο που η αιτιολογία της δεν είναι πλήρως ξεκάθαρη, ορισμένοι παράγοντες κινδύνου σχετίζονται ισχυρά και ανεξάρτητα με την εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης. Σε αυτούς τους παράγοντες περιλαμβάνονται:

  • Ηλικία: Η προχωρημένη ηλικία σχετίζεται με αυξημένη αρτηριακή πίεση, ιδίως συστολική αρτηριακή υπέρταση.
  • Παχυσαρκία: Η παχυσαρκία και η αύξηση του σωματικού βάρους αποτελούν μείζονες παράγοντες για την εμφάνιση υπέρτασης, και αποτελούν εξίσου καθοριστικούς παράγοντες καθώς αυξάνεται και η ηλικία.
  • Οικογενειακό ιστορικό: Η υπέρταση εκδηλώνεται έως και δύο φορές συχνότερα σε άτομα που έχουν έναν ή δύο γονείς υπερτασικούς, και πολλαπλές επιδημιολογικές μελέτες προτείνουν γενετικούς παράγοντες ως αιτία υπέρτασης σε ποσοστό ως και 30% των ασθενών.
  • Φύλο: Η υπέρταση τείνει να είναι πιο συχνή, πιο σοβαρή , εκδηλώνεται σε νεότερες ηλικίες και σχετίζεται με βλάβες σε όργανα-στόχους σε ασθενείς μαύρης φυλής.
  • Νεφρική ανεπάρκεια: Ο μειωμένος αριθμός νεφρώνων, που σχετίζεται με γενετικούς παράγοντες, διαταραχές ανάπτυξης κατά την εμβρυϊκή ηλικία (υποξία, φάρμακα, αναπτυξιακή ανεπάρκεια) ή πρωιμότητα νεογνού, μπορεί στο μέλλον να οδηγήσει σε αρτηριακή υπέρταση.
  • Υψηλή κατανάλωση άλατος: Υψηλή λήψη άλατος (πάνω από 3000mg /μέρα), αυξάνει των κίνδυνο εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης, ενώ ο περιορισμός λήψης άλατος μειώνει την αρτηριακή πίεση.
  • Κατάχρηση αλκοόλ: Η αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ σχετίζεται με εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης.
  • Μειωμένη φυσική δραστηριότητα: Η έλλειψη άσκησης σχετίζεται με εμφάνιση υπέρτασης, ενώ η ίδια η άσκηση βοηθάει στην μείωση της αρτηριακής πίεσης.
  • Σακχαρώδης διαβήτης και δυσλιπιδαιμία: Η παρουσία άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η δυσλιπιδαιμία, συσχετίζονται με την εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης.
  • Μορφές προσωπικότητας και κατάθλιψη: Η υπέρταση είναι πιο συνήθης σε ορισμένους τύπους προσωπικότητας, όπως σε άτομα τα οποία είναι πιο επιθετικά ή ανυπόμονα/αγχώδη καθώς και σε άτομα με κατάθλιψη.

Δευτεροπαθής αρτηριακή υπέρταση

Ένας αριθμός κοινών ή λιγότερο συνήθων καταστάσεων μπορεί να συμβάλλουν στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης , οδηγώντας στην λεγόμενη δευτεροπαθή αρτηριακή υπέρταση. Σε πολλές περιπτώσεις , αυτοί οι παράγοντες συνυπάρχουν με παράγοντες που σχετίζονται με πρωτοπαθή υπέρταση, και ουσιαστικά δυσκολεύουν την καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.

Μείζονες παράγοντες δευτεροπαθούς υπέρτασης περιλαμβάνουν:

  • Συνταγογράφηση ή υπέρμετρη λήψη ορισμένων φαρμάκων:Αντισυλληπτικά χάπια, ιδίως εκείνα που διαθέτουν υψηλές δόσεις οιστρογόνων, τα οποία μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση τόσο εντός φυσιολογικών ορίων όσο και να την αυξήσουν υπέρμετρα.
    • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), ιδίως όταν χρησιμοποιούνται σε χρόνια βάση (πχ. ιβουπροφένη, νιμεσουλίδη, δικλοφαινάκη – Brufen, Mesulid, Voltaren).
    • Αντικαταθλιπτικά , συμπεριλαμβανομένου τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs).
    • Γλυκοκορτικοειδή
    • Αποσυμφορητικά μύτης όπως η ψευδοεφεδρίνη
    • Φάρμακα που προκαλούν απώλεια βάρους
    • Ερυθροποιητίνη
    • Κυκλοσπορίνη
    • Αμφεταμίνες και άλλα διεγερτικά
    • Παράνομες ουσίες
    • Ναρκωτικά όπως οι μεθαμφεταμίνες και η κοκαΐνη μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση.
  • Πρωτοπαθής νεφρική νόσος: Τόσο η οξεία όσο και η χρόνια νεφρική νόσος, ειδικά όταν προσβάλει συγκεκριμένα τμήματα του νεφρού (σπειράματα) ή τα νεφρικά αγγεία, μπορεί να οδηγήσουν σε αρτηριακή υπέρταση.
  • Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός: Η παρουσία πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού (υπερέκκριση αλατοκορτικοειδών) πρέπει να διερευνηθεί σε περίπτωση ενός ασθενούς που παρουσιάζει την κλασική τριάδα αρτηριακής υπέρτασης, ανεξήγητης υποκαλιαιμίας και μεταβολικής αλκάλωσης. Παρόλα αυτά, ένα 50% των ασθενών με αυτή τη νόσο παρουσιάζουν φυσιολογικές τιμές καλίου στο αίμα.
  • Νεφραγγειακή υπέρταση: Η νεφραγγειακή νόσος αποτελεί μία σχετικά συχνή πάθηση. Η νεφραγγειακή υπέρταση εμφανίζεται τόσο σε νέα άτομα (σε αυτή την περίπτωση το τοίχωμα των νεφρικών αρτηριών παχύνεται, παρουσιάζοντας ινομυοματώδη υπερπλασία) , όσο και σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, στα πλαίσια αθηροσκλήρωσης των νεφρικών αρτηριών (σε αυτή την περίπτωση οι νεφρικές αρτηρίες παρουσιάζουν στένωση λόγω ανάπτυξης αθηρωματικών πλακών εντός του αυλού τους).
  • Αποφρακτική υπνική άπνοια: Διαταραχή αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα εμφάνισης συστηματικής αρτηριακής υπέρτασης.
  • Φαιοχρωμοκύτωμα: Το φαιοχρωμοκύτωμα αποτελεί μία σπάνια αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης. Περίπου οι μισοί ασθενείς με φαιοχρωμοκύτωμα εμφανίζουν παροξυσμική υπέρταση. Η πλειοψηφία των υπολοίπων ασθενών παρουσιάζει εικόνα αρτηριακής υπέρτασης δίκην πρωτοπαθούς.
  • Σύνδρομο Cushing: Το σύνδρομο Cushing είναι επίσης μία σπάνια αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης, αλλά η υπέρταση αποτελεί σε αυτούς τους ασθενείς ένα μείζον αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας.
  • Άλλες ενδοκρινικές διαταραχές: Ο υποθυρεοειδισμός, ο υπερθυρεοειδισμός και ο υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί επίσης να προκαλέσουν υπέρταση.
  • Στένωση ισθμού αορτής: Η στένωση ισθμού αορτής αποτελεί ένα συχνό αίτιο δευτεροπαθούς υπέρτασης σε νέους ασθενείς, αλλά μπορεί επίσης να διαγνωσθεί στην ενήλικο ζωή. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει εκ γενετής σοβαρή στένωση σε ένα συγκεκριμένο σημείο της αορτής (του μεγαλύτερου αγγείου του σώματος).

Ποιες μπορεί να είναι οι επιπλοκές της αρτηριακής υπέρτασης;

Η υπέρταση σχετίζεται με έναν ευρύ φάσμα σοβαρών επιπλοκών. Η πιθανότητα εκδήλωσης των επιπλοκών αυτών αυξάνεται όσο και η αρτηριακή πίεση είναι υψηλότερη. Η υπέρταση είναι ποσοτικά ένας μείζον τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων, πιο συχνός και από το κάπνισμα, την δυσλιπιδαιμία και τον σακχαρώδη διαβήτη, οι οποίοι είναι εξίσου μείζονες παράγοντες κινδύνου. Επιπλέον, ο κίνδυνος αυξάνεται πολύ περισσότερο, όταν συνυπάρχουν οι προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου.

Οι κάτωθι επιπλοκές συσχετίζονται με ύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης:

Υπερτροφία αριστερής κοιλίας: Η αύξηση του πάχους της καρδιάς, η οποία ονομάζεται υπερτροφία, αποτελεί ένα πρώιμο εύρημα σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, εμφράγματος μυοκαρδίου , αιφνίδιου καρδιακού θανάτου και εγκεφαλικού επεισοδίου, σε σχέση με υπερτασικούς χωρίς υπερτροφία.

Καρδιακή ανεπάρκεια: Ο κίνδυνος για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας είναι μεγαλύτερος όσο αυξάνεται και η αρτηριακή πίεση, και σε αυτό μπορεί να συμβάλλει τόσο η ισχαιμία στην καρδιά όσο και άλλοι παράγοντες.

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: Η υπέρταση αποτελεί τον πιο συνήθη παράγοντα κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, και ο κίνδυνος μειώνεται, όσο πιο αποτελεσματικά ελέγχεται η αρτηριακή υπέρταση.

Ενδοκράνια αιμορραγία: Η υπέρταση είναι η πιο συχνή αιτία πρόκλησης ενδοκράνιας αιμορραγίας.

Στεφανιαία νόσος: Η υπέρταση αποτελεί έναν από τους βασικούς παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου (ισχαιμίας στην καρδιά), συμπεριλαμβανομένου εμφράγματος μυοκαρδίου.

Νεφρική ανεπάρκεια: Η υπέρταση είναι παράγοντας κινδύνου εμφάνισης χρόνιας νεφρικής νόσου και τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας. Η υπέρταση μπορεί να προκαλέσει άμεσα βλάβη στους νεφρούς , η οποία ονομάζεται υπερτασική νεφροσκλήρυνση, και να επιταχύνει την εξέλιξη άλλων νεφρικών νοσημάτων.